在國外醫(yī)學(xué)臨床試驗尚處于小白鼠階段，療效尚不明確，但在中國卻搖身一變成了價格昂貴的“神藥”——近段時間，一款名為匹多莫德的藥物多次遭到質(zhì)疑。3月9日，國家食藥監(jiān)總局發(fā)布了公告，修改了匹多莫德制劑說明書模板，該藥物適應(yīng)癥的范圍大大減少，且明確了使用人群的限制。不只是匹多莫德，有很多在國外禁止或限制使用的藥品，在國內(nèi)卻可以公開使用。

要點(diǎn)速讀

1匹多莫德只是中國兒童用藥安全問題的冰山一角，安乃近在美國已經(jīng)禁用40年了，但在中國仍然在廣泛使用，大人小孩都在吃。 2國家藥典、藥品注冊管理辦法等相關(guān)法規(guī)都未對兒童藥做特殊的規(guī)定，中國現(xiàn)有的3500多種藥品中，專供兒童使用的只有60多種，僅占總數(shù)的1.7%。 3讓孩子安全吃藥，禁用、限用藥品應(yīng)當(dāng)與發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的標(biāo)準(zhǔn)及時同步，不良反應(yīng)也不能用“尚不明確”一筆帶過，中國兒童不應(yīng)該一直充當(dāng)小白鼠。

很多兒童藥都存在內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)有別的情況

2018年1月，北京和睦家醫(yī)院藥師、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)碩士冀連梅發(fā)文《一年狂賣40億的匹多莫德，請放過中國兒童！》，將匹多莫德推到了風(fēng)口浪尖上。
冀連梅在文章中寫道：“這個藥（匹多莫德）1993年首次在意大利上市，距今已經(jīng)有24年的臨床使用歷史，按理說應(yīng)該有相當(dāng)多的臨床研究?？墒谴蜷_Pubmed網(wǎng)站，用匹多莫德的英文藥名Pedotimod作為進(jìn)行檢索，僅搜索出99篇相關(guān)文獻(xiàn)，研究者主要集中在中國和極少數(shù)幾個歐洲國家如意大利、俄羅斯。排在最前面的兩篇新出版文章就是咱們中國同行的文章，可惜還停留在臨床前的動物研究階段，不是仔雞就是小白鼠，對臨床沒有實際指導(dǎo)意義。”

在匹多莫德的舊版說明書中，適用病癥十分廣泛

匹多莫德只是中國兒童用藥安全問題的冰山一角。對于兒童用藥，臨床醫(yī)生遇到的問題除了兒童專用藥物品類偏少，兒童藥立法較少，國家藥典、藥品注冊管理辦法等相關(guān)法規(guī)都未對兒童藥做特殊規(guī)定外。一個不可忽視的問題，就是一些在國外已經(jīng)被禁用或限制使用、或在一些學(xué)術(shù)刊物中時常被“點(diǎn)名”不良反應(yīng)偏高的兒童藥還在國內(nèi)暢銷。

最典型的是“退燒神器”安乃近。早在1977年，美國 FDA因為安乃近嚴(yán)重的副作用，一口氣從市場上撤掉了安乃近的全部劑型。隨后，日本、澳大利亞、伊朗以及好幾個歐盟成員國等30多個國家接連禁用了安乃近。原因是該藥副作用發(fā)生概率高，二則副作用反應(yīng)大，嚴(yán)重的可休克、致死。

尷尬的是，在美國已經(jīng)禁用40年的藥物仍在中國仍然廣泛使用，大人小孩都在吃，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、衛(wèi)生所甚至是地級市的三甲醫(yī)院還將安乃近開給患者。

其實早在1982年，中國衛(wèi)生部就將復(fù)方安乃近片列為淘汰藥品，但留下了安乃近的片劑、滴鼻液、注射劑及注射液等“同宗兄弟”。截至2017年6月22日，全國也仍然有1339個安乃近的生產(chǎn)批準(zhǔn)文號。

搜索“安乃近”就會發(fā)現(xiàn)，相關(guān)的負(fù)面新聞并不少

即便是獲批兒童藥，部分也存在國內(nèi)外安全用藥標(biāo)準(zhǔn)差異的問題。小兒氨酚黃那敏顆粒是非常常見的兒童非處方藥，主要成分含有對乙酰氨基酚，是最常用的兒童退熱藥。

布洛芬和對乙酰氨基酚是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的兩種退熱藥，是較為安全的。但是，對乙酰氨基酚有肝腎毒性，據(jù)文獻(xiàn)報道，在歐美國家，乙酰氨基酚是引起肝功能衰竭最常見的原因，因此，肝腎功能不全的患兒須慎用此藥。3歲以下的兒童因其肝、腎功能發(fā)育不全，最好避免使用。3歲以上兒童，使用對乙酰氨基酚也有嚴(yán)格的要求，當(dāng)體溫超過38.5℃時才能用，兩次用藥間隔在4-6個小時，24小時內(nèi)不能超過4次，切不可大量使用。

而在中國上市的乙酰氨基酚的說明書中，“兒童用藥”一欄僅顯示“尚不明確”。

電視里每天都在播“小兒氨酚黃那敏顆粒”的廣告，但對使用年齡段和副作用卻從未說明

從法規(guī)的層面看，上述藥品也是遵照中國國家藥品管理等部門的法規(guī)執(zhí)行，并未違規(guī)。但另一方面，來自國家食藥監(jiān)總局、南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所發(fā)布的《2016年兒童用藥安全調(diào)查報告白皮書》顯示，中國兒童藥物不良反應(yīng)率為12.5%，是成人的2倍，新生兒更是達(dá)到成人的4倍，兒童不合理用藥、用藥錯誤造成的藥物性損害更嚴(yán)重，中國每年約有3萬兒童陷入無聲的世界，還有不少兒童因用藥不當(dāng)造成肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)等損傷。

為什么“禁用”的兒童藥，臨床還照用不誤？

“禁用”兒童藥照用不誤，第一個原因是中國兒童專用藥短缺。

中國在兒童藥方面的立法較少，國家藥典、藥品注冊管理辦法等相關(guān)法規(guī)都未對兒童藥做特殊的規(guī)定。中國現(xiàn)有的3500多種藥品中，專供兒童使用的只有60多種，僅占總數(shù)的1.7%；而臨床上兒童用藥的量又會占到總量的20%。

中國很多兒童生病吃的都是成人藥，用藥靠掰劑量靠猜

相比之下，美國被批準(zhǔn)用于兒童藥的比例則要高很多。美國FDA批準(zhǔn)用于成人的藥物中，有20%-30%的藥物被批準(zhǔn)可用于兒童，且在說明書標(biāo)簽中有明確的兒童使用劑量的規(guī)定。

不過，與藥物短缺相比，成人用藥的“減半使用”以及中國兒童藥標(biāo)準(zhǔn)未及時對接發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的問題，顯得更為緊迫。

美國FDA沒有批準(zhǔn)用于兒童，藥物說明書中沒有明確寫明可用于兒童的，沒有兒童相關(guān)的用法用量規(guī)定的，一般都是禁用的。但在中國，兒童用藥時常被“成人化”，成人用藥的一些說明書上往往也會出現(xiàn)兒童減半使用，或咨詢醫(yī)師或藥師酌情使用等現(xiàn)象。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科副教授張洪宇在接受《南方都市報》采訪時說：“作為兒科醫(yī)生，有時很難找到真正的兒童用藥。很多兒童用藥都寫了二歲以下兒童慎用，或者說二歲以下缺乏臨床數(shù)據(jù)。這樣的藥物占了兒童藥總數(shù)的80%-90%.這對醫(yī)生來說，也是一種風(fēng)險。在臨床用藥方面，二歲以下兒童用藥指引不應(yīng)該是空白。”

不少藥品說明書上，兒童用藥和不良反應(yīng)一欄往往都是“尚不明確”

而美國的兒童藥品的準(zhǔn)入和退出機(jī)制基本跟成人藥物是一樣的，也需要經(jīng)過各個階段的測試以及上市后的研究；只不過臨床前研究主要是毒理研究最好有幼年動物的毒理數(shù)據(jù)；臨床試驗要求入組相應(yīng)年齡段的患者，如說明書中常提到的3個月以上、6個月以上、12歲以下等等。

利益或許也是一個繞不過的坎，醫(yī)藥公司的鼓勵使用，這背后依舊存在著醫(yī)藥公司與醫(yī)生直接的利益關(guān)聯(lián)。

并且，中國的很多家長比較注重于藥品的效果，并沒有過多的關(guān)心過藥品可能產(chǎn)生的副作用，為一些已經(jīng)在國外被禁用或限用的兒童藥提供了生存空間。

企業(yè)研發(fā)兒童藥的熱情并不高，兒童藥的生產(chǎn)廠家也為數(shù)寥寥。

讓孩子安全的吃藥，到底該怎么辦？

在最近的兩會上，很多代表委員都提到了兒童用藥立法的問題。在中國最重要的兩部藥品法律法規(guī)《中華人民共和國藥品管理法》和《藥品注冊管理辦法》中，均未對兒童藥物或成人藥物的兒童用法提出特殊規(guī)定，亦無專門監(jiān)管兒童用藥的機(jī)構(gòu)。換言之，從指導(dǎo)層面，中國實際就不細(xì)致區(qū)分兒童藥與成人藥。而且立法除了對兒童藥和成人藥做出規(guī)定、區(qū)分以外，還是鼓勵藥企生產(chǎn)兒童藥的重要手段。

在兒童藥品立法方面，美國是起步最早的國家。1997年美國國會通過的《食品藥品管理現(xiàn)代化法案》規(guī)定，要給予進(jìn)行了兒科藥品臨床試驗的新藥以額外的6個月的市場獨(dú)占期的保護(hù)，這樣就首次確立了所謂“兒科獨(dú)占”的激勵兒童藥品研發(fā)的法律制度。之后，美國又先后通過了《最佳兒童藥品法案》以及《兒科研究公平法案》，前者要求藥品企業(yè)積極進(jìn)行由美國國立衛(wèi)生研究院贊助的兒科藥品臨床試驗；后者則強(qiáng)制性規(guī)定對藥品和生物制品的新有效成分、適應(yīng)癥、劑型、給藥劑量或途徑等提出的新藥申請或補(bǔ)充申請，除非經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局同意準(zhǔn)予豁免，都必須提供兒科群體的安全性和有效性評價資料，甚至要具體到每一年齡段兒童的給藥劑量和途徑數(shù)據(jù)資料。

美國、歐盟、日本、韓國都從法律法規(guī)的制訂上，推動和促進(jìn)兒童用藥的研發(fā)生產(chǎn)。

在鼓勵生產(chǎn)的同時，必須要對規(guī)范用藥做出規(guī)定。最典型的就是，不管是藥品說明書還是兒童藥品廣告，都要在顯著的位置說明副作用。比如，中國的很多電視臺每天都在播小兒氨酚黃那敏的廣告，但從來沒有副作用提示；而在美國，一個標(biāo)準(zhǔn)的藥品廣告分為三部分，第一部分是癥狀描述，接下來是藥效宣傳，最后要將所有的副作用說清楚，這一部分的時長甚至超過了前兩部分加起來的時長。

美國食品藥品管理局也在1997年通過了《面向消費(fèi)者的廣告行業(yè)指導(dǎo)》，其中規(guī)定藥品廣告必須對可能出現(xiàn)的所有副作用做出詳盡的說明，如果廣告誤導(dǎo)病人用藥，甚至危害公眾安全，藥企很可能會面臨天價的罰單。相比之下，中國人對藥物副作用的關(guān)注實在是太少了。

在這方面，藥品監(jiān)管部門應(yīng)該做好監(jiān)管工作，禁用、限用的藥品應(yīng)當(dāng)與發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的標(biāo)準(zhǔn)及時同步，藥品的不良反應(yīng)也不能用“尚不明確”一筆帶過，中國兒童不應(yīng)該一直充當(dāng)小白鼠。